Qu`est-ce que les fournisseurs doivent savoir sur le repricing des compagnies d`assurance

Avec l`adoption de la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996, les systèmes de codage standards sont devenus une exigence obligatoire pour les processus de facturation d`assurance. Sur la base de la procédure de protocole de l`American Medical Association --- également connu sous le nom actuel de procédure de terminologie (CPT) --- le système de codage Healthcare Procédure commune existe en tant que norme de codage pour les prestataires de santé et les compagnies d`assurance. Ces codes permettent aux assureurs de traiter un grand nombre de réclamations médicales de manière cohérente par l`attribution des coûts correspondant à chaque code médical. Les effets de la structure des coûts des régimes de soins gérés ont rendu nécessaire pour les assureurs réévaluent nombreux codes standard pour correspondre avec les taux et les coûts de chaque régime de santé. En conséquence, les compagnies d`assurance utilisent des systèmes de codage non standard pour retarifer taux de coût et de service existants.

programmes de repricing fournissent un moyen pour les compagnies d`assurance à escompte réclamations médicales standards de rémunération des services présentés par les médecins et les fournisseurs de soins de santé. Le type de réseau de plan de santé d`un médecin ou d`un groupe de médecins participe détermine le type de programme de repricing utilisé. En raison des différentes stratégies de tarification utilisés dans différents plans de soins gérés --- tels que les HMO, BPP et TPV --- réductions peuvent varier en fonction du produit ou service rendu, le marché ou de la région concernée et le type de fournisseur offrant des services. programmes de repricing utilisent des procédures ou des codes non standard pour traiter les demandes de facturation médicale.

Selon le Business Network Interactive CBS, les compagnies d`assurance peuvent envisager jusqu`à 50 facteurs différents lorsque repricing coûts de code standard. En fin de compte, le type de contrat d`un assureur a mis en place avec un fournisseur détermine les facteurs de repricing appliquent. Les facteurs considérés comprennent le type de fournisseur, comme un médecin par rapport à un spécialiste. Lorsqu`une personne reçoit un traitement peut également déclencher un effet de repricing dans les cas où une personne reçoit un traitement au sein de son réseau affecté des fournisseurs par rapport à l`extérieur du réseau. En outre, les facteurs de refixation peuvent jouer un rôle lors de la tarification des coûts des prescriptions, en fonction du type de régime de prescription d`une personne.

Les bureaux de nombreux médecins et la plupart des hôpitaux ont des méthodes informatisées de traitement des réclamations qui utilisent des logiciels de gestion de facturation pour traiter et présenter une demande d`assurance. Et tandis que les fournisseurs utilisent le système de codage standard pour les frais de facturation, les erreurs de facturation peuvent encore résulter de l`utilisation des codes de traitement qui ne correspondent pas avec le programme de repricing d`un assureur. Lorsque cela se produit, les assureurs peuvent underpay ou surpayer sur les réclamations présentées. Dans les cas où les assureurs ont des contrats avec l`assurance-maladie, les trop-payés peuvent causer des fournisseurs des problèmes considérables. Lorsque plusieurs insuffisants se produisent, les fournisseurs peuvent perdre d`argent en particulier dans les cas où plusieurs erreurs résultent de services fournis sur une base fréquente, comme les tests sanguins ou des examens physiques.