notes d`évolution clinique sont écrits dans le domaine de la santé mentale pour évaluer le comportement et le progrès, le suivi des objectifs de traitement et de garder une trace écrite d`une session. Chaque organisme de santé mentale aura légèrement différentes procédures et formalités administratives pour l`écriture de notes d`évolution clinique, mais il y a des domaines clés qui devraient toujours être inclus. Les notes d`évolution sont écrits chaque fois qu`une personne prend part à une session, et les notes de clôture sont écrits lorsque la cessation des services se produit.
Rédiger des notes de progrès cliniques dès que possible après une session avec un client ou un patient que possible. Il est important d`être en mesure de se rappeler les détails de la session. Écrivez-les sur les lieux où la session a eu lieu.
Écrivez les notes à l`aide du programme de modèle ou ordinateur désigné pour les notes d`étape à l`agence où vous travaillez. Si l`auto-emploi, créer un modèle pour les notes d`évolution et de garder les notes verrouillées dans un endroit sûr, comme un classeur avec une serrure.
Ecrire des informations importantes telles que la date, la durée du rendez-vous, le nom du client ou le patient et votre nom. Inclure un bref résumé de ce qui a eu lieu au cours de la session, quelles techniques et les théories ont été utilisées, si le client avait des idées suicidaires et tout diagnostic.
Notez tous les symptômes que l`individu éprouvait au cours de la session, tels que le manque d`attention, l`anxiété ou le comportement déprimé. Inclure les progrès réalisés depuis la dernière session. Inclure des informations sur les médicaments que la personne prend et si ces médicaments ont changé.
Signer et dater le formulaire une fois que vous avez terminé. Faites une copie pour vos dossiers et placer la copie originale dans le dossier permanent du client ou patient.
